在刚刚结束的CUA2017全国微创泌尿外科会议上,受邀发表了题为《机器人前列腺癌根治术的技术改进与实践》的大会专题报告。报告中,我重点介绍了自己在机器人前列腺癌根治术(RALP)中一种系统性创新思维的术式改良 —— S.U.T.U.R.E.技术,引起了与会同行的广泛关注和好评。大会的第二天,受邀进行一台机器人前列腺癌根治术的演示,并在全国大会上现场转播。手术过程中将S.U.T.U.R.E.技术进行了操作示范,不仅为该接受手术的这名低危患者成功保留了勃起神经,而且完整地恢复了手术后局部的自然解剖结构,为肿瘤的彻底清除、术后的功能快速康复奠定了良好的基础,在现场广大同行中获得热烈的反响和掌声。“S.U.T.U.R.E.”技术是我在近500例机器人手术过程中,不断探索和改进的成果。运用这项技术,可以非常便捷地对韧带处理、DVC止血、勃起神经保留,以及吻合口加强这四个关键性手术步骤进行全程的“整合式优化”,起到1+1>2的效力,最终达到“更彻底地切除肿瘤”以及”更好的术后尿控和性功能的康复”的目的。
前列腺癌患者很多,不同的患者病情并不相同,所以大家要对自己的病情和治疗有一个总体的了解。前列腺癌的患者可以粗略的分为早中期和晚期两类,无论分期如何,治疗效果都是相对不错的。早、中期患者一般会采用根治手术(开放手术或者腹腔镜、机器人手术)或者根治性放疗,晚期患者多数采用的内分泌治疗(有些晚期患者同时需要做经尿道电切手术)。大家要至少知道自己是选择的何种治疗,以便于互相交流。关于早中晚期,临床上的界限也是有一定相互交叉的,所以也不要机械的“对号入座”,还是以医生说的为准。一般情况下,当治疗方案确定以后,在治疗的第一年内,我们希望大家每个月监测PSA的数值,如果治疗效果稳定的话,从第二年开始可以改为每2-3个月复查。最关键的一点是:每次复查的数值要通过各种途径告诉我,或者我团队内的医生,我们才能够把数值登记入自己的数据库,监测病情的变化。不同治疗情况下,合理的PSA数值并不相同,更不能认为医院化验单上的正常值范围就是治疗的理想结果,很多患者因为这样的错误认识,耽误了病情变化的发现,延误了治疗。关于“忌口”:很多患者从不同途径听说,得了前列腺癌,不能吃“红肉”“鸡肉”以及“发”的东西,其实很多情况下,这些说法都是对医疗知识的误解读。前列腺癌只要在医生的诊治策略下按时用药、监测就可以了,不需要有“忌口”。关于“中药”:祖国医学博大精深,但其研究体系跟西医完全不同,所以我本人不建议在现有有效的西医治疗的基础上,针对肿瘤进行各种中医药治疗。因为中药是一种混合成分,里面起效的化学成分往往很难确定,所以,一些中药的使用往往有可能影响我们医生对现有治疗方案效果的判定。通过中医药调理机体整体体质属于例外,关键是不要让中医针对前列腺癌用药,整体的扶正我觉得是没有害处的。关于“新药”:现代网络化、信息化发达,所以不可避免的会有一些信息未经筛选,就进入大家的视野。可以肯定的说,在前列腺癌的治疗领域,最近几年并没有什么突破性的进展,很多网络上传播的“爆炸性”新闻,比如免疫治疗、生物治疗、质子刀、靶向治疗等等,几乎都是对一些亚临床治疗方法(甚至是试验阶段的治疗方法)初期结果的过度宣传。请大家牢记一点,医生都会关注自己感兴趣的疾病治疗领域,所以不太会在这个领域中有非常有效的新疗法、新药物是医生不知道的,所以,尝试任何新型治疗之前,请咨询自己的随访医生。
各位患者想必对前列腺穿刺技术已经有所了解了,如果还不太了解前列腺穿刺的读者,建议您登陆《前列腺疾病100问》的官方网站http://www.prostate100.cn阅读第39章,用手机浏览器扫描下方左侧二维码直可以接跳转阅读。您也可以关注微信公众号“前列腺疾病100问”,获取更多相关知识。然而,在临床工作中,我们也经常会遇到很多患者,他们虽然PSA高于正常值范围的,但做了一次甚至是多次超声引导下前列腺穿刺活检,病理检查仍然没有发现“癌细胞”,最后却通过其他手段确诊了前列腺癌。这种现象似乎说明:常规的前列腺穿刺活检并非一张“疏而不漏”的网,总会有一些前列腺癌被漏诊的。事实上的确是这样的,因为常规的前列腺穿刺仍然是一种“无的放矢”的经验性取样,无论穿刺是经直肠做还是经会阴做,医生只能尽量让每一针穿刺位点在前列腺内部分散均匀,因为在多数穿刺的时候,医生其实并不知道哪一针更容易穿到癌细胞。这就带来一个问题,很多前列腺癌的病灶其实是很小的,甚至有些病灶就躲在前列腺内部“犄角旮旯”的地方,这样的情况就很容易被“传统方法”的前列腺穿刺漏诊。我们临床上曾经碰到过4年内连续穿刺了六次的患者,病理检查的结果都是阴性。针对这样的患者,最后我们为他实施了“靶向穿刺”的技术,终于“捉”到了“狡猾”的病灶。可以说,靶向穿刺技术是前列腺穿刺手术的一次技术飞跃,它解决了我们临床医生很多困扰的问题,同时也为很多整日担心受怕自己得了前列腺癌的患者带来了福音。前列腺的“靶向穿刺”并不是结合了什么昂贵的高科技,它其实是我们泌尿外科医生与影像科的医生共同努力的结果。下面就简单给大家介绍一下前列腺的靶向穿刺技术。大家都听说过磁共振检查,事实上,磁共振在前列腺癌的检出中具有很大的应用价值,一些有经验的前列腺癌诊疗中心中,完全可以达到通过磁共振检查对前列腺内部的癌症病灶定位的水平。然而,这也并不是说随便做个磁共振检查就能“万事大吉”了,因为磁共振是一项非常复杂的检查,里面涉及到几十个参数的调整,不同的参数调整会直接影响到“探测”前列腺癌的灵敏度。我们也经常碰到一些患者,拿着其他医院的磁共振报告单来就诊,由于检查参数设置的不恰当,对前列腺癌造成了误诊。当磁共振检查显示出前列腺内部有可疑的癌症病灶以后,剩下的就是我们泌尿外科医生的工作了。我们要想在穿刺手术中做到“对准”这样的可疑病灶穿,就要根据病灶的位置制定一系列周密的计划,这里包括穿刺针的进针位点、触发时机、穿刺深度等等。随着科技的发展,尤其是有了计算机融合技术以及三维重建(3D打印)技术以后,这样的“靶向穿刺”技术成为了可能。为了更方便的实施这种“靶向穿刺”技术,我们还通过计算机软件的帮助,将磁共振信息与穿刺过程中的超声影像重叠在一起,这种带有“导航”的靶向穿刺技术能做到在穿刺过程中,随时观察磁共振的影像并穿刺到可疑的位置,可以说是“指哪打哪”。以上就简单向大家介绍了前列腺靶向穿刺的新技术。通过这样技术的应用,我们在很多既往多次穿刺漏诊的患者身上,最终发现了前列腺癌。一位毛姓的患者65岁,近3年间因为PSA升高做了5次常规系统穿刺,都没有发现前列腺癌。就诊于我院后,多参数磁共振和血、尿新型肿瘤标记物检查均高度提示前列腺癌的存在。最终,我们说服患者再接受一次前列腺“靶向穿刺”,不穿很多针,仅针对可疑病灶做了3针穿刺,结果3针里边都发现了肿瘤,因为确诊时尚属早期,该患者目前已经进行了机器人手术治疗,恢复的很好。“靶向穿刺”技术通过对可疑病灶精准定位、穿刺,可以帮助我们更早期的诊断前列腺癌,很多与毛先生相似的患者因此得以早期诊断、及时治疗。我们衷心希望这项技术能够尽早被其他医院的医生很好的掌握并广泛开展,使更多的患者受益。GXY
前列腺癌是威胁我国男性生命健康的重量级“杀手”,而前列腺穿刺活检则是将这个“杀手”定罪的必经步骤。然而,在临床工作中,我们也遇到很多患者,他们虽然通过PSA等检查怀疑有前列腺癌,但做了一次又一次的前列腺穿刺活检,都不能发现“癌细胞”,最后一再延误诊断,甚至直到发生骨转移才得到确诊。类似的情况促使我们对现有的穿刺技术重新评估并加以改进,提出了更为“精准”的前列腺靶向穿刺“长海策略”,使这样的临床难题得到了很好的解决。很多读者会有这样的疑问,为什么做了几次标准的前列腺系统穿刺没有发现前列腺癌,而长海医院的医生建议做“靶向穿刺”却找到癌细胞了呢?这种新型的穿刺方法到底是如何变得更加灵敏,更加精准的呢?首先我们要明确一个概念,病理(主要途径是通过穿刺获得前列腺组织)诊断才是诊断前列腺癌的金标准。其他检查如:血PSA、直肠指诊、经直肠超声、核磁共振以及其他通过血液尿液检测的肿瘤标记物只能说明前列腺癌的可能性有多大,即使是各种检查提示很可能是前列腺癌,仍然需要通过前列腺穿刺才能最终确诊。也就是说,前列腺穿刺活检是给前列腺癌这个“杀手”定罪的唯一途径。很多肿瘤如肾癌、肝癌等,早期肿瘤长成圆球形,并且形成包膜跟周围正常组织有明确的分界。前列腺癌不同于其他肿瘤一个特点是:肿瘤在前列腺里边呈多灶性分布,没有明确的边界,大多数肿瘤在超声检查中很难辨别。前列腺癌的另外一个特点是好发在外周带,前列腺就像一个桔子,外周带就像桔子皮, 70%以上的前列腺癌都是发生在这个部位。这两个特点决定了目前前列腺穿刺的常规首选方法是“经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检”。“经直肠超声引导”的目的主要是穿刺过程中实时定位来保证操作安全,避免穿刺针损伤前列腺周围的器官组织;而所谓“系统穿刺”就是指:在不增加更多的穿刺针数的前提下,在前列腺外周带(前列腺癌好发部位)随机均匀的穿刺10~12针,尽可能多的覆盖肿瘤好发部位,减少肿瘤的漏检率。了解了前列腺癌的特点及常规“系统穿刺”的原理后,我们不难回答第一个问题:“为什么已经做了前列腺穿刺,还是没能确诊不是前列腺癌呢?”因为常规前列腺系统穿刺是在肿瘤好发部位随机穿刺10~12针,如果穿刺到了前列腺癌,就可以明确诊断。如果没有穿刺到前列腺癌,仍然存在两种可能:一是肿瘤体积比较小,常规穿刺容易漏掉,另一个原因是肿瘤位置不在常见区域,常规穿刺方法没有对这些不常见区域进行取样。常规系统穿刺就像初筛,仍然可能有“漏网之鱼”的存在。所以穿刺没有发现前列腺癌的患者朋友在庆幸的同时也不能放松了警惕,仍然需要定期复查PSA。如果PSA继续升高,再次做常规系统穿刺等于是把上一次的穿刺的流程重新走了一遍,虽然有一定的几率发现小体积的肿瘤,但对于不常见区域的前列腺癌并没有诊断效果。因此,这种情况下,我们认为最佳的诊断方法就是“前列腺靶向穿刺”。“靶向穿刺”有两个过程,第一是发现“靶标”,第二是根据发现的靶标进行穿刺。发现靶标的方法很多,目前特异性最强的方法是“多参数磁共振”检查。不同于普通的核磁共振,多参数磁共振检查包含很多检查序列,可以在对肿瘤做出定性诊断的同时,对肿瘤的大小、位置进行精确的显示。有了这些肿瘤位置的“靶标”,我们下一步的工作就是针对靶标进行穿刺,这就做到了“有的放矢”。我们医院在全国率先成熟开展了各种基于多参数磁共振的前列腺靶向“精准”穿刺技术,这些技术使得“对可疑病灶进行精确定位穿刺”成为可能。从目前的临床应用数据来看,新型的靶向穿刺技术使穿刺阳性率提高到近70%,在高度可疑的前列腺癌患者中,约有26%的肿瘤只能通过系统穿刺“捕捉”到肿瘤,而传统的穿刺技术则无能为力。一位毛姓患者,65岁,近3年间因为PSA升高(12-18ng/ml),做了5次常规系统穿刺,都没有发现前列腺癌。就诊于我们医院后,我们的团队为他申请了多参数磁共振和原创的新型肿瘤标记物检查,均高度提示前列腺癌。我们通过前列腺“靶向穿刺”的方法,仅对可疑病灶做了3针穿刺,3针都发现了肿瘤(Gleason评分4+5)。万幸的是毛先生的前列腺癌确诊仍处于早期,该患者目前已经进行了根治手术治疗,术后各项指标均正常。“靶向穿刺”技术通过对可疑病灶精确取材,可以帮助我们更早期的诊断前列腺癌,很多患者因此得以及时治疗。经过常规系统穿刺仍怀疑有前列腺癌的患者朋友,不妨考虑前列腺“靶向穿刺”来进一步明确诊断。然而,我们也不赞成把这项技术急于推广到所有医院、所有患者。因为磁共振检查毕竟增加了患者的等待时间和医疗费用,况且各家医院的磁共振检查准确度仍然差别明显,如果不能准确的找到磁共振影像上的可疑病灶,“靶向精准穿刺”也就丧失了其精准的特性。目前在我们科室,前列腺靶向穿刺技术仍然是在一个固定的团队人员内实施,而且有一套完整的“长海”筛选策略。我们认为,这样严格把关的情况下开展“精准”靶向穿刺,更有利于这项技术的成熟和质量的控制。我们也会不断追求创新,希望将这项技术改造成“在任何医院,任何医生能够容易的掌握和实施”,以此造福更多的前列腺癌患者。本文系高旭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近给一个患者家属回信答复早期前列腺癌的治疗方式选择问题,由于中间介绍人是我尊敬的老师,所以写完后又稍微拓展开来写了几点,后来觉得还是当一篇不太全面的小文章放在这里(这里只提到了IMRT、射波刀和根治术,没有涉及密切观察(AS)),希望对大家有帮助:补充几个小知识:理论上,早期前列腺癌患者可选的“治愈性”治疗只有根治手术和放疗两种,后者的金标准即IMRT,但如果预期寿命足够长(>10-15年),手术效果则优于放疗;IMRT的中文意思是“调强放疗”,其实,射波刀也是一种调强放疗,只是从技术上有更大的优势,比如定位、适形的更加精确,单次照射剂量更大,总体疗程更短,由此带来的患者受益将是:更好的疗效,更少的并发症和治疗期间更高的生活质量。在不考虑手术的前提下(如患者预期寿命较短,身体情况较差难以耐受手术等),放疗形式(普通IMRT或者射波刀)的选择主要需要考虑肿瘤体积(阳性点及肿瘤比例)、恶性程度(Gleason评分)、腺体外侵犯程度(包膜侵犯、膀胱颈侵犯的可能性大小)等多种因素。总体而言,射波刀更适合于肿瘤体积较小,侵犯概率低,Gleason评分较低的患者。当然,从治疗原理上看,能做IMRT的患者基本上都能通过射波刀治疗,因为这两者本来就是类似的放疗方式。我们临床上对部分患者也采取了一部分射波刀结合一部分IMRT治疗,这样既缩短了疗程,提高了腺体局部的放射剂量,同时也保证了足够的照射野,临床观察下来效果也是优于单纯IMRT的。对早期前列腺癌患者,临床上会根据前面提到的几个相关因素(PSA、gleason评分、侵犯程度等)划分为不同危险程度的几个组,危险程度越高,越倾向于更加积极的治疗,反之亦然。比如对于低危的患者,即使预期寿命能达到10年,也不一定必须手术,有时权衡下来,可能放疗,尤其是射波刀可能更加使患者受益;而对于高危的患者,只要评估身体可以耐受手术,应该还是手术的远期效果更好,因为这类患者具有潜在的“放疗不敏感”可能,即便术后出现切缘阳性等不良病理特征,再补充做一阶段的辅助内分泌治疗或者辅助放疗,总体疗效还是比仅做放疗(不做手术)的要好。早期前列腺癌的治疗选择要量体裁衣(个体化),更要医患双方都了解病情和风险,有时甚至还要考虑到患者及家属的性格、心理预期和对健康的态度,这样才能做出最恰当的选择.
自从医院添置了机械臂辅助系统(机器人)和射波刀放疗系统以来,这两项技术日趋成熟,目前病例数也在逐渐增加。 目前两项技术的收费还是医保不能报销。 机器人手术(前列腺癌根治术)中,机器人设备相关的自费费用要5-6万,射波刀放疗(前列腺癌)也要6万左右的自费费用。